（各種証明書用）改姓・改名申請フォーム

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在学時の氏名から改姓・改名された方で、証明書に記載される氏名の変更を希望される方は、この画面からご申請ください。
下記のフォームに必要事項をご入力の上、「送信内容の確認」ボタンをクリックしてください。

■注意事項：

改姓名変更手続きが完了しましたら、メールにてご連絡いたします。
コンビニで証明書を発行される場合、改姓名手続き変更完了の連絡後、翌日の午前7時以降に、証明書発行サービスから証明書をご申請ください。
学生部の手続き完了後は、塾員センターに報告いたします。塾員センターの登録情報の変更が不要な場合にはお申し出ください。

※印のついている項目は、必須項目です。必ず入力（または選択）してください。

学部・研究科※

卒業年月（修了・退学・単位取得退学）

学籍番号（覚えている方）【半角数字8桁】

在学時の氏名

漢字氏名※

カナ氏名※

変更後の氏名

漢字氏名※

カナ氏名※

英字氏名※

生年月日※

メールアドレス※

確認用メールアドレス（同じメールアドレスをもう一度ご入力ください）※

電話番号※

慶應義塾大学・大学院の、複数の学部・研究科を卒業（修了・退学・単位取得退学）されている方は、ご出身の学部・研究科、課程、卒業年月、学籍番号（覚えている方）をご入力ください。

改姓名の根拠書類※

以下のいずれかの書類を、PDF/PNG/JPG(JPEG)のいずれかの形式でアップロードしてください(5MB以内)。

3ヶ月以内発行の個人事項証明書（戸籍抄本）
3ヶ月以内発行の旧姓併記の住民票
旧姓併記の運転免許証

発行日が明記されているページを必ずアップロードしてください。

※複数のファイルがある場合は、以下からアップロードしてください。