外部受診健診結果提出受付フォーム
（External Health Checkup Results Submission Form）

外部の医療機関で受診した健診結果は、各保健管理センター窓口へ直接持参するのが基本です。
しかし、遠隔地にいてどうしても保健管理センターへ来所できない場合は、以下の注意事項を読み、結果を送付してください。必要項目に入力し、健診結果と記入済みの質問票を選択後、「送信内容の確認」ボタンをクリックしてください。

The results of external health checkup should be brought directly to your campus’ Health Center.
However, if for whatever reason you are unable visit your campus’ Health Center, you may submit your results online after reading the following. Please fill out all required fields, upload your health checkup results and questionnaire, and click the Confirm Submission button.

進行状況

■注意事項（Notes）：

●この結果を元に、保健管理センターから健康診断証明書や健康診断書の発行はできません。受診した医療機関等で発行してもらってください。
The Health Center cannot issue a Certificate of Annual Health Examination or Certificate of Health based on the results of an external health examination. Please have such certificates issued by the institution that performed your health examination.


※このブラウザ画面で一度申請処理が完了している場合、このブラウザ画面からでは申請処理が行えません。
Once the form in this browser window has been submitted, further submissions cannot be processed from the same browser window.

※続けて申請処理を行う場合は、新しいブラウザ画面を立ち上げてから申請処理を行ってください。
If you need to send another submission following this one, please do so in a new window.

※印のついている項目は、必須項目です。必ず入力（または選択）してください。
Fields marked with ※ must be completed. Be sure to fill in or select as required.

    • 地区（Campus）
    • 学部・所属(Faculty / Affiliation)
    • 学籍番号・教職員番号(ID Number)
    • [半角数字:学籍番号8桁、教職員番号6桁]
      (Student ID: 8 digits | Faculty Staff ID: 6 digits)
    • 氏名(Name)
    • メールアドレス(E-mail Address)
    • [半角英数記号](half-width characters)
    • 確認（再入力）(Verify E-mail Address)
    • [半角英数記号](half-width characters)
    • 健診の種類(Type of Examination)
    • 健診結果のアップロード[PDF]
      Upload Checkup Results(PDF)
      [1000000Byte以下
      Maximum Size:1M]
    • 健診結果をPDFでアップロードしてください
      (Please upload a PDF of your Checkup Results)
    • この送信フォームは、SSLサーバ証明書を使用しています。
      入力した文字列やファイルのデータは、通信が暗号化され、 慶應義塾内のサーバに送信されます。
      This form is secured using an SSL certificate.
      Your files and form submission will be encrypted and sent to Keio University servers.
    • 健診結果をフォームで送信することに同意する
      I agree to submit my health examination results through this form