慶應義塾大学　国際センター塾生機構(KOSMIC)　
メンバー本登録

・　このオンライン申込書は、慶應義塾大学　国際センター塾生機構(KOSMIC)メンバー本登録用です。

・　オンライン申込書の送信が完了すると、自動的に登録したメールアドレス宛に、受付確認のメール（件名「国際センター塾生機構(KOSMIC) メンバー本登録 受付完了」）が届きます。万が一、登録完了後1時間たっても受付のメールを受信しない場合は、再度登録してください。

・　何らかの理由により、複数回登録した場合は、原則として、最新のものを登録データとして受け取ります。

学籍番号
（半角数字）
氏名
氏
名
フリガナ
シ
メイ
アルファベット（半角英数字）パスポートと同じ表記にすること
Family Name
Given Name
生年月日（西暦・半角数字）
例）1993/01/21（yyyy/mm/dd）
国籍
複数の国籍を所持している場合は、すべての国籍を記入すること（例　日本・アメリカ）。日本国籍でない学生は、国籍を記入した上、在留資格を明記してください。（例　中国「留学」、韓国「永住」）
性別 男性　　 女性
連絡先
電話番号
（半角数字）
例）03-5427-1316
携帯電話番号
（半角数字）
例）090-54xx-1234
メールアドレス
（半角英数字）
例）taro.keio@keio.ac.jp
携帯電話のE-mailは不可。必ず連絡のとれるメールアドレスを入力してください。
メールアドレス
（確認用）
例）taro.keio@keio.ac.jp
学部/研究科
学年 （修士課程：M、博士課程：D）
専攻（文学部・法学部のみ）
卒業/修了予定年月日 年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2016年03月
英語力自己評価
(各種英語語学能力試験を受けたことがある場合、そのスコアを書いてください。)
自己PR
（学問以外で興味のあること、趣味、特筆すべき資質・能力など）
志望理由（日本語、200-400字程度）
（志望理由の欄には、志望動機、実際の活動での目標、その目標を達成するための具体的な計画、留学生にどのような支援をしてあげたいか等を入力してください。）
2016年度KOSMICのイベントに参加した場合、そのイベントの名前と日程を記入してください。
※例1：2016年11月ハロウィンパーティリーダー
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2017年度希望
2017年度国際センター塾生機構(KOSMIC)の幹部をやってみたい場合はチェックを入れてください。 国際センター塾生機構(KOSMIC)代表
国際センター塾生機構(KOSMIC)副代表
国際センター塾生機構(KOSMIC)会計
国際センター塾生機構(KOSMIC)渉外　　　
現在のメンバーの中で幹部をやってもらいたいと思う人がいる場合、その方の氏名を記入してください。

※ただし、あなたが推薦したということは本人には開示しません。
メンバー確定後、氏名・メールアドレスを記載した名簿を配付する予定ですが、 同意されますか？ 参加者への個人情報の開示に同意します。 　　
参加者への個人情報の開示を希望しません。