2017年度秋学期　慶應ともだちプログラム　
オンライン申込書（ペア(2名)応募用）

・　このオンライン申込書は、2017年度秋学期 慶應ともだちプログラム応募用です。

・　申込期限は、2017年9月5日（火）12時（正午）です。

・　入力確認の画面を必ずプリントアウトし、自分で保管しておいてください。

・　オンライン申込書の送信が完了すると、自動的に登録したメールアドレス宛に、受付確認のメール（件名「2017年度秋学期　慶應ともだちプログラム　オンライン申込書　受付完了」）が届きます。万が一、登録完了後1時間たっても受付のメールを受信しない場合は、再度登録してください。

・　オンライン申込書は原則として１回のみの送信とします。ただし、何らかの理由で登録の取消し、変更・修正を希望する場合は、名前、学籍番号、学部/研究科、登録をした日時を明記の上、件名を「慶應ともだちプログラム オンライン申込書の変更（氏名）」とし、必ず2017年9月5日（火）の正午までに下記E-mailアドレスまで連絡をしてください。
E-mail アドレス: ic-buddy@adst.keio.ac.jp

・　何らかの理由により、複数回登録した場合は、原則として、最新のものを登録データとして受け取ります。

 
ペア応募の場合の相手の情報を入力してください。
氏名（相手）
学部/研究科
（相手）
学年（相手） （修士課程：M、博士課程：D）
以下の項目より応募者本人の情報を入力してください。
学籍番号
（半角数字）
氏名
氏
名
フリガナ
シ
メイ
アルファベット（半角英数字）パスポートと同じ表記にすること
Family Name
Given Name
生年月日（西暦・半角数字）
例）1993/01/21（yyyy/mm/dd）
国籍
複数の国籍を所持している場合は、すべての国籍を記入すること（例　日本・アメリカ）。日本国籍でない学生は、国籍を記入した上、在留資格を明記してください。（例　中国「留学」、韓国「永住」）
性別 男性　　 女性
連絡先
電話番号
（半角数字）
例）03-5427-1316
携帯電話番号
（半角数字）
例）090-54xx-1234
メールアドレス
（半角英数字）
例）taro.keio@keio.ac.jp
携帯電話のE-mailは不可。必ず連絡のとれるメールアドレスを入力してください。
メールアドレス
（確認用）
例）taro.keio@keio.ac.jp
学部/研究科
学年 （修士課程：M、博士課程：D）
専攻（文学部・法学部のみ）
卒業/修了予定年月日 年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2016年03月
英語語学能力証明（1種類のみで応募可能ですが、複数ある場合は複数の記入可。間違えのないように記入をしてください。）
TOEFL TOEFLの種別：　

 点，受験日    年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2014年03月
IELTS  点，受験日    年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2014年03月
TOEIC（IP含む）  点，受験日    年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2014年03月
G-TELP (Level 2) 3 Skill Areas 合計
G-TELP点数等    ：％ （「Grammar」「Listening」「Reading and Vocabulary」の合計％）
受験日    ：年月　　例)2014（西暦4桁）年03月(月2桁）
受験ID（10桁）    ：
英語力自己評価

英語以外の語学力証明
語　基礎レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル
語　基礎レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル
語　基礎レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル
【基礎】学び始めて間もない程度　【初級】初級文法を学び、簡単な自己紹介ができる程度
【中級】日常会話ができる程度　  【上級】ネイティブと自然に会話ができる程度　
ゼミ、研究室等 指導教員：


主な研究テーマ：
研究テーマ、興味のある学問分野
自己PR
（学問以外で興味のあること、趣味、特筆すべき資質・能力など）
志望理由（日本語、200-400字程度）
志望理由（英語、150-250 words）
趣味
※興味がある順に、少なくとも3つを選択してください。
※グループ分けは原則としてに趣味を考慮して行います。
※なお、過去のアンケートから日本に興味がある留学生に関心が高いのはアニメ＆漫画、カラオケです。
1番目の趣味
2番目の趣味
3番目の趣味
4番目の趣味
5番目の趣味
グルーピング分けの際の要望があれば書いてください。
※要望が必ずしも叶うとはかぎりませんので予めご了承ください。

例：日本語で留学生とコミュニケーション希望
グループリーダーを希望する場合はチェックを入れてください グループリーダーを希望
　　
グループリーダーとして活躍できる理由
※これまでの経験をふまえ簡潔に
所属キャンパス
※2017年9月以降の所属キャンパスを選択してください。
9月14日（木）塾生オリエンテーション及びキックオフミーティングは参加必須です。出席確認のため以下チェック欄にチェックをいれてください。
出席 出席する
※塾生オリエンテーション及びキックオフミーティングに参加できない場合は、ともだちプログラムにご応募いただけません
9月20日（水）「日吉キャンパスを探索してみよう」イベントは原則として参加必須となります。どうしても出席できない場合、その理由を記入してください。
出欠 出席する　　 欠席する
欠席理由  
9月26日（火）9月27日（水）9月28日（木）毎日16時30分～17時30分に「ピザパーティ」イベントが開催されます。塾生はどちらか一回のご参加をお願いします。参加日程を下記より選択してください。
※このイベントは会費300円（予定）を徴収します。
※定員を超えた場合は抽選します。複数回の参加も可能です。
出欠 9月26日（火）16時30分～17時30分に出席する
9月27日（水）16時30分～17時30分に出席する
9月28日（木）16時30分～17時30分に出席する
欠席する