2019年度秋学期 慶應ともだちプログラム 
オンライン申込書

・ このオンライン申込書は、2019年度秋学期 慶應ともだちプログラム応募用です。ペア応募の場合は相手情報の入力欄に記入してください。

・ 申込期限は2019年8月28日(水)16:45です。

 入力確認の画面を必ずプリントアウトし、自分で保管しておいてください。

・ オンライン申込書の送信が完了すると、自動的に登録したメールアドレス宛に、受付確認のメール(件名「2019年度秋学期 慶應ともだちプログラム オンライン申込書 受付完了」)が届きます。万が一、登録完了後1時間たっても受付のメールを受信しない場合は、再度登録してください。

・ オンライン申込書は原則として1回のみの送信とします。ただし、何らかの理由で登録の取消し、変更・修正を希望する場合は、名前、学籍番号、学部/研究科、登録をした日時を明記の上、件名を「慶應ともだちプログラム オンライン申込書の変更(氏名)」とし、必ず2019年8月28日(水)の16:45までに下記E-mailアドレスまで連絡をしてください。
E-mail アドレス: ic-buddy@adst.keio.ac.jp

・ 何らかの理由により、複数回登録した場合は、原則として、最新のものを登録データとして受け取ります。

 

学籍番号
(半角数字)
氏名



フリガナ


メイ
アルファベット(半角英数字)パスポートと同じ表記にすること
Family Name

Given Name
生年月日(西暦・半角数字)
1993/01/21(yyyy/mm/dd)
国籍
複数の国籍を所持している場合は、すべての国籍を記入すること(例 日本・アメリカ)。日本国籍でない学生は、国籍を記入した上、在留資格を明記してください。(例 中国「留学」、韓国「永住」)
性別 男性   女性
連絡先
電話番号
(半角数字)

例)03-5427-1316
携帯電話番号
(半角数字)

例)090-54xx-1234
メールアドレス
(半角英数字)

例)taro.keio@keio.ac.jp
hotmail及びoutlookメールアドレスは不可
メールアドレス
(確認用)

例)taro.keio@keio.ac.jp
hotmail及びoutlookメールアドレスは不可

学部/研究科
学年 (修士課程:M、博士課程:D)
専攻(文学部・法学部のみ)
卒業/修了予定年月日 年 月 ※西暦4桁・月2桁 例)2016年03月

英語語学能力証明(英語語学能力証明はなくても応募可能です。)
※複数ある場合は複数の記入可。間違えのないように記入をしてください。
TOEFL TOEFLの種別: 

 点,受験日    年 月 ※西暦4桁・月2桁 例)2014年03月
IELTS  点,受験日    年 月 ※西暦4桁・月2桁 例)2014年03月
TOEIC(IP含む)  点,受験日    年 月 ※西暦4桁・月2桁 例)2014年03月
G-TELP (Level 2) 3 Skill Areas 合計
G-TELP点数等    :% (「Grammar」「Listening」「Reading and Vocabulary」の合計%)
受験日    :月  例)2014(西暦4桁)年03月(月2桁)
受験ID(10桁)    :
英語能力について該当する項目を選択してください 基礎レベル ※簡単な英語で聞かれた内容は、なんとなく分かるがうまく話せない
初級レベル ※多少のぎこちなさはあるが、簡単な会話のやりとりができる
中級レベル ※多少のミスはあってもコミュニケーションに問題はない
上級レベル ※日常的には不自由なく英語を話すことができる/ネイティブ
英語以外の語学力について該当する項目を選択してください
語 基礎レベル 初級レベル 中級レベル 上級レベル
語 基礎レベル 初級レベル 中級レベル 上級レベル
語 基礎レベル 初級レベル 中級レベル 上級レベル
【基礎レベル】簡単な英語で聞かれた内容は、なんとなく分かるがうまく話せない 
【初級レベル】多少のぎこちなさはあるが、簡単な会話のやりとりができる
【中級レベル】多少のミスはあってもコミュニケーションに問題はない  
【上級レベル】日常的には不自由なく英語を話すことができる/ネイティブ
英語力、その他の語学について特記事項があれば、ご記入ください。

ともだちプログラムの活動においてグループ内で使用したい言語 英語中心で話したい 
日本語中心で話したい 
英語と日本語両方で話したい
その他  例:英語とフランス語で話したい

ゼミ、研究室等 指導教員:


主な研究テーマ:

研究テーマ、興味のある学問分野
自己PR
(学問以外で興味のあること、趣味、特筆すべき資質・能力など)

志望理由(日本語、200-400字程度)
志望理由(英語、150-250 words)

趣味
※興味がある順に、少なくとも3つを選択してください。
※グループ分けは原則としてに趣味を考慮して行います。
※なお、過去のアンケートから日本に興味がある留学生に関心が高いのはアニメ&漫画、カラオケです。
1番目の趣味
2番目の趣味
3番目の趣味
4番目の趣味
5番目の趣味
グルーピング分けの際の要望があれば書いてください。
※要望が必ずしも叶うとはかぎりませんので予めご了承ください。


例:日本語で留学生とコミュニケーション希望
グループリーダーを希望する場合はチェックを入れてください グループリーダーを希望
  
グループリーダーとして活躍できる理由
※これまでの経験をふまえ簡潔に

所属キャンパス
※2019年9月以降の所属キャンパスを選択してください。

9月13日(金)塾生オリエンテーション及びキックオフイベントは参加必須です。出席確認のため以下チェック欄にチェックをいれてください。
出席 出席する 
※塾生オリエンテーション及びキックオフイベントに参加できない場合は、ともだちプログラムにご応募いただけません。
欠席する 
※正課の授業、学部ガイダンス以外の欠席は一切認めません。
上記理由で欠席の場合は、「欠席する」を選択した後、下記まで必ずお問い合わせください。
ic-buddy@adst.keio.ac.jp

ペア応募 はい、今回の応募はペア応募です。
いいえ、今回は個人応募です。
上記「はい」を選択した場合は、以下の相手の情報を入力してください
氏名(相手)



フリガナ(相手)


メイ
学籍番号
(半角数字)(相手)

※不明な場合は空欄のままでご提出ください。