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学籍番号
Student ID Number
(半角数字) |
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氏名
Name
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例）慶應 太郎 |
派遣先国／地域
Host Country / Region
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派遣先大学名
Host University
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メールアドレス
E-mail Address
(半角英数字) |
例）taro.keio@a2.keio.jp |
確認用メールアドレス
Confirm E-mail Address
(半角英数字) |
例）taro.keio@a2.keio.jp |
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1. 慶應義塾大学が指定するAIU保険の他に何らかの保険の加入の必要があったかお答えください。
Did you purchase any insurance,
besides Keio's AIU Overseas Travel Insurance? |
あった Yes, I joined an insurance plan other than Keio's AIU plan.
なかった No, I joined only Keio's AIU plan. |
上記1.で「あった」とお答えいただいた方は続く質問で、加入した保険についてお答えください。「なかった」とお答えの方は、6.に進んでください。
If you checked "Yes," please answer the questions
below regarding the insurance you purchased.
If you checked "No," please proceed to question 6. |
2. 加入した保険について記入してください。
Please indicate the name and premium of the insurance plan which you purchased.
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（1）保険の名称 The insurance plan
（2）保険料 Insurance premium
注）1学期ごとに支払う場合も1学年間の料金を記入してください。
現地通貨で記入してください。通貨は全角カタカナで記入してくだ
さい。
（例：300ユーロ、50000ウォン、400シンガポールドル）
*Please indicate the premium for one academic year, even
if you paid per semester.
*Please put the premium in the currency of the host country and the local currency you paid it in. |
3. 免除(Waiver)申請の制度がありましたか? (慶應義塾大学のAIU保険へ加入していることを申し出れば、それ以外の保険への加入を免除されうる制度がありましたか？)
Is there a waiver system available at your host university? Could you apply for the waiver for joining the insurance required by your host university, as you had already purchased the Keio AIU plan? |
1）免除申請の制度があったので行った
Yes, I applied for the waiver.
2）免除申請の制度があったが、行わなかった
There was a waiver system, but I did not apply for it.
3）免除申請の制度がなかった
There was no waiver system. |
4. 上記3.が1）の場合は、申請結果を詳しく記入してください。
If you checked 1) on 3, please choose
the status. |
1）申請中
The waiver application is under review.
2）免除申請は却下された
The waiver application was rejected.
3）免除申請が認められた
The waiver application was approved.
4）その他
Other |
5-a. 上記4.が1）の場合は、申請結果がわかる時期を記入して下さい。
If you checked 1) on 4, please indicate when you are expecting to receive the result. |
例）2015/03/15（yyyy/mm/dd） |
5-b. 上記4.が2）の場合は、却下された理由を記入してください。(自由記述)
If you checked 2) on 4, please describe the reason for the rejection. |
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5-c. 上記4.が4）の場合は、その内容を記入してください。(自由記述)
If you checked 4) on 4, please explain the status. |
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6. 留学先の国のビザを取得する際、海外旅行保険への加入証明の提示を求められましたか？
Did you need to show proof of overseas travel insurance when you are applied for Visa? |
提示した Yes, I needed to submit some insurance documents.
提示しなかった No. |
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