2016年度 国際センター スチューデント・アシスタント
オンライン申込書

・　このオンライン申込書は、国際センター スチューデント・アシスタント応募用です。

・　入力受付期間は、2016年6月17日（金）～6月28日（火）午後3時までです。

・　入力確認の画面を必ずプリントアウトし、自分で保管しておいてください。

・　オンライン申込書の送信が完了すると、自動的に登録したメールアドレス宛に、受付確認のメール（件名「2016年度　国際センター　スチューデント・アシスタント　オンライン申込書　受付完了」）が届きます。万が一、登録完了後1時間たっても受付のメールを受信しない場合は、再度登録してください。

・　オンライン申込書は原則として１回のみの送信とします。ただし、何らかの理由で登録の取消し、変更・修正を希望する場合は、名前、学籍番号、学部/研究科、登録をした日時を明記の上、件名を「国際センタースチューデント・アシスタント オンライン申込書の変更（氏名）」とし、必ず6月28日（火）の午後3時までに下記E-mailアドレスまで連絡をしてください。
E-mail アドレス: ic-student@adst.keio.ac.jp

・　何らかの理由により、複数回登録した場合は、原則として、最新のものを登録データとして受け取ります。

 
学籍番号
（半角数字）
氏名
氏
名
フリガナ
シ
メイ
アルファベット（半角英数字）パスポートと同じ表記にすること
Family Name
Given Name
生年月日（西暦・半角数字）
例）1993/01/21（yyyy/mm/dd）
国籍
複数の国籍を所持している場合は、すべての国籍を記入すること（例　日本・アメリカ）。日本国籍でない学生は、国籍を記入した上、在留資格を明記してください。（例　中国「留学」、韓国「永住」）
性別 男性　　 女性
連絡先
電話番号
（半角数字）
例）03-5427-1316
携帯電話番号
（半角数字）
例）090-54xx-1234
メールアドレス
（半角英数字）
例）taro.keio@keio.ac.jp
携帯電話のE-mailは不可。必ず連絡のとれるメールアドレスを入力してください。
メールアドレス
（確認用）
例）taro.keio@keio.ac.jp
学部/研究科
学年 （修士課程：M、博士課程：D）
専攻（文学部・法学部のみ）
卒業/修了予定年月日 年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2017年03月
英語語学能力証明（1種類のみで応募可能ですが、複数ある場合は複数の記入可。間違えのないように記入をしてください。）
TOEFL TOEFLの種別：　

 点，受験日    年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2016年03月
IELTS  点，受験日    年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2016年03月
TOEIC（IP含む）  点，受験日    年　月　※西暦4桁・月2桁　例）2016年03月
G-TELP (Level 2) 3 Skill Areas 合計
G-TELP点数等    ：％ （「Grammar」「Listening」「Reading and Vocabulary」の合計％）
受験日    ：年月　　例)2016（西暦4桁）年03月(月2桁）
受験ID（10桁）    ：
英語力自己評価

英語以外の語学力証明
語　基礎レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル
語　基礎レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル
語　基礎レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル
【基礎】学び始めて間もない程度　【初級】初級文法を学び、簡単な自己紹介ができる程度
【中級】日常会話ができる程度　  【上級】ネイティブと自然に会話ができる程度　
以前参加した国際センター主催のプログラム（複数選択可） 慶應義塾大学派遣交換
短期海外研修プログラム（夏季・春季）
延世・復旦・立教・慶應リーダーシップフォーラム
短期受入プログラム（KJSP、KFLP）　　　
Keio＆ND Global Business Experience Program　　　
その他塾内の学部・研究科が主催する海外研修参加歴