診察予約確認フォーム

進行状況

■注意事項:

※ 初診予約、歯科・口腔外科の予約確認、ならびにCT、MRI、内視鏡、超音波などの検査の予約確認はこのフォームでのお申し込みが出来ません。お電話のみの受付となります。
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※ 確認結果は原則、翌診療日までに回答いたします。申込日の当日の予約や、お急ぎの場合はお電話でお申し込みください。

※ 続けてご送信いただく場合は、新しいブラウザ画面を立ち上げてから登録を行ってください。

※ お申し込み後、申込完了のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください。



現在、お申込み増加に伴い、一時的に、お電話での回答とさせていただいています。あらかじめご了承ください。

当サイトでお申込みをされた場合は、お電話でのお申込みはお控えください。なるべく多くの患者さんを対応させていただくため、ご協力いただければ幸いです。



■お手元にご準備の上お申し込みください:

※ 当院の診察券

全て必須項目です。必ず入力(または選択)してください。

    • (例:1987年6月5日→19870605)
    • [半角数字7桁]
    • 申込完了のメールをお送りしますので、メールアドレスの入力をお願いします。
      ※)ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、
      メールを受信出来ない場合がございます。ドメイン「info.keio.ac.jp」を指定受信設定をしてください。
    • 原則として、診療日の16時以降にお電話いたします。連絡の取れる電話番号をご入力ください。

    • 半角数字で市外局番からご入力ください(ハイフン不要)。
    • 現在海外在住の場合は、チェックをつけてください。
    • 海外在住
    • 1回のお申込みにつき、1診療科のご予約を確認いたします。