診察予約変更フォーム

進行状況

■注意事項:

※ ご予約の変更は、病状悪化などのやむを得ない場合のみに限りお受けいたします。

※ 初診予約、歯科・口腔外科の予約変更、ならびにCT、MRI、内視鏡、超音波などの時間指定のある検査の予約変更はこのフォームでのお申込みが出来ません。お電話のみの受付となります。
お問合せ先はこちら

※ 現在予約されている診療日、および受診希望日の(休診日除く)3日前までにお申込みください。お申し込み後、翌診療日までに回答いたします。お急ぎの場合はお電話からお申込みください。

※ 続けてご送信いただく場合は、新しいブラウザ画面を立ち上げてから登録を行ってください。

※ お申込み後、申込完了のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください。

■お手元にご準備の上お申込みください:

※ 当院の診察券、予約票

印のついている項目は、入力必須項目です。必ず入力、または選択してください。


基本情報

    • (例:1987年6月5日→19870605)
    • [半角数字7桁]
    • 申込完了のメールをお送りしますので、メールアドレスの入力をお願いします。
      ※)ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、メールを受信出来ない場合がございます。 ドメイン「info.keio.ac.jp」を指定受信設定をしてください。

変更前の予約情報

    • (例:2018年8月1日→20180801)

複数変更したい診療科がある場合は入力してください(同じ診療日の場合に限ります)


変更希望情報(担当医の変更は出来ません)

    • いつでも良い
    • 変更希望日あり
    • 「変更希望日あり」を選択した方は以下もご回答ください。
    • 第一希望 
    • 第二希望 
    • 第三希望 
    • (例:2018年8月1日→20180801)
    • 時間を指定されたい場合はお電話でお申込みください。
    • 上記の質問で「変更希望日あり」を選択した方は以下もご回答ください。
    • 変更しない
    • 希望日に近い日程で変更する
    • 病状が悪化した
    • 病状が安定した
    • 他院に入院している
    • 交通・天候のため
    • 自己都合のため
    • 同行者都合のため
    • 「診察および検査の予約」は、「患者さんの治療スケジュールにおいて最も重要な事項の一つ」です。ご予約の変更は、病状悪化などのやむを得ない場合のみに限りお受けいたします。
      なお、ご入力いただいた内容は、担当医と共有させていただきます。
      ご理解、ご協力のほどよろしくお願いいたします。