診察予約変更フォーム

進行状況

コロナウイルス感染症に伴う予約変更の運用について


5月7日以降は、これまで延期させていただいておりました外来診療に関して、緊急度を勘案し、段階的に再開しております。

当面の間、予約日を過ぎた予約変更についても受付いたします。コロナウイルス感染症に係る予約変更の場合は、変更理由「感染拡大防止のため」を選択ください。

同じく、当面の間、お申込み増加に伴い、お電話での回答とさせていただいています。あらかじめご了承ください。

当サイトでお申込みをされた場合は、お電話でのお申込みはお控えください。なるべく多くの患者さんを対応させていただくため、ご協力いただければ幸いです。

■注意事項:

※ 初診予約、歯科・口腔外科の予約変更、ならびにCT、MRI、内視鏡、超音波などの時間指定のある検査の予約変更はこのフォームでのお申込みが出来ません。お電話のみの受付となります。
お問合せ先はこちら

※ 現在予約されている診療日、および受診希望日の(休診日除く)3日前までにお申込みください。お申し込み後、翌診療日までに回答いたします。お急ぎの場合はお電話からお申込みください。

※ 続けてご送信いただく場合は、新しいブラウザ画面を立ち上げてから登録を行ってください。

※ お申込み後、申込完了のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください。



■お手元にご準備の上お申込みください:

※ 当院の診察券、予約票

印のついている項目は、入力必須項目です。必ず入力、または選択してください。


基本情報

    • (例:1987年6月5日→19870605)
    • [半角数字7桁]
    • 申込完了のメールをお送りしますので、メールアドレスの入力をお願いします。
      ※)ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、メールを受信出来ない場合がございます。 ドメイン「info.keio.ac.jp」を指定受信設定をしてください。
    • 原則として、診療日の16時以降にお電話いたします。連絡の取れる電話番号をご入力ください。

    • 半角数字で市外局番からご入力ください(ハイフン不要)
    • 現在海外在住の場合は、チェックをつけてください。
    • 海外在住

変更前の予約情報

    • 変更前の診察日をご入力ください。
      申込日から30日先までの、診察予約の変更をご希望の方から、順番にご利用いただけます。申込可能な診療日は、毎日深夜に自動更新されます。

複数変更したい診療科がある場合は入力してください(同じ診療日の場合に限ります)


変更希望情報(担当医の変更は出来ません)

    • 第一希望 
    • 第二希望 
    • 第三希望 
    • コロナウイルス感染症対策のため、「2週間以内に」海外渡航歴の有る方は日本入国から最低2週間明けて変更希望日をご入力くださいますようお願いいたします。
    • 変更しない
    • 希望日に近い日程で変更する
    • 病状が悪化した
    • 病状が安定した
    • 他院に入院している
    • 交通・天候のため
    • 自己都合のため
    • 同行者都合のため
    • 感染拡大防止のため※
    • ※新型コロナウイルス感染防止に伴う予約変更をご希望の場合
    • 「診察および検査の予約」は、「患者さんの治療スケジュールにおいて最も重要な事項の一つ」です。ご入力いただいた内容は、担当医と共有させていただきます。
      ご理解、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

海外渡航について

    • 「海外渡航」についてご回答ください。
    • なし
    • 本日から2週間以内に海外渡航あり
  • ありの場合は以下もご回答ください。
    • 日本への入国日 
    • (例:2020年8月1日→20200801)
    • コロナウイルス感染症対策のため、「2週間以内に」海外渡航歴の有る方は日本入国から最低2週間明けて変更希望日をご入力くださいますようお願いいたします。