診察予約変更フォーム

進行状況

■注意事項:

※ CT,MRI,内視鏡、超音波など診療以外の予約変更はこのフォームでは変更申し込み出来ません。
検査予約センター(03-5363-3654)までお問合せください。

※ 現在予約されている診療日の3日前(診療日)までにお申し込みください。

※ 続けてご送信いただく場合は、新しいブラウザ画面を立ち上げてから登録を行ってください。

※ 申し込み後、申込完了のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください

■お手元にご準備の上お申し込みください:

※ 当院の診察券、予約票

印のついている項目は、入力必須項目です。必ず入力、または選択してください。


基本情報

    • (例:1987年6月5日→19870605)
    • [半角数字7桁]
    • 申込完了のメールをお送りしますので、メールアドレスの入力をお願いします。
      ※)ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、メールを受信出来ない場合がございます。 ドメイン「info.keio.ac.jp」を指定受信設定をしてください。

※変更前の予約情報

    • (例:2018年8月1日→20180801)

※複数変更したい診療科がある場合は入力してください(同じ診療日の場合に限ります)


※変更希望情報(担当医の変更は出来ません)

    • いつでも良いのでなるべく早く受診したい
    • 変更希望日あり
    • 「変更希望日あり」を選択した方は以下もご回答ください。
    • 第一希望 
    • 第二希望 
    • 第三希望 
    • (例:2018年8月1日→20180801)
    • 時間を指定されたい場合はお電話でお申し込みください。
    • 「変更希望日あり」を選択した方は以下もご回答ください。
    • 変更しない
    • 希望日に近い日程で変更する