住所等変更/個人情報に関する届出
- Notification of Change of Address and
Disclosure of Personal Information -

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性別＊必須 Sex 男（Male）　女（Female）
生年月日＊必須 Date of Birth ---選択--- 1926（昭1） 1927（昭2） 1928（昭3） 1929（昭4） 1930（昭5） 1931（昭6） 1932（昭7） 1933（昭8） 1934（昭9） 1935（昭10） 1936（昭11） 1937（昭12） 1938（昭13） 1939（昭14） 1940（昭15） 1941（昭16） 1942（昭17） 1943（昭18） 1944（昭19） 1945（昭20） 1946（昭21） 1947（昭22） 1948（昭23） 1949（昭24） 1950（昭25） 1951（昭26） 1952（昭27） 1953（昭28） 1954（昭29） 1955（昭30） 1956（昭31） 1957（昭32） 1958（昭33） 1959（昭34） 1960（昭35） 1961（昭36） 1962（昭37） 1963（昭38） 1964（昭39） 1965（昭40） 1966（昭41） 1967（昭42） 1968（昭43） 1969（昭44） 1970（昭45） 1971（昭46） 1972（昭47） 1973（昭48） 1974（昭49） 1975（昭50） 1976（昭51） 1977（昭52） 1978（昭53） 1979（昭54） 1980（昭55） 1981（昭56） 1982（昭57） 1983（昭58） 1984（昭59） 1985（昭60） 1986（昭61） 1987（昭62） 1988（昭63） 1989（昭64/平1） 1990（平2） 1991（平3） 1992（平4） 1993（平5） 1994（平6） 1995（平7） 1996（平8） 1997（平9） 1998（平10） 1999（平11） 年/year -選択- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月/month   -選択- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日/date
卒年＊必須 Year of Graduation ---選択--- 1935（昭10） 1936（昭11） 1937（昭12） 1938（昭13） 1939（昭14） 1940（昭15） 1941（昭16） 1942（昭17） 1943（昭18） 1944（昭19） 1945（昭20） 1946（昭21） 1947（昭22） 1948（昭23） 1949（昭24） 1950（昭25） 1951（昭26） 1952（昭27） 1953（昭28） 1954（昭29） 1955（昭30） 1956（昭31） 1957（昭32） 1958（昭33） 1959（昭34） 1960（昭35） 1961（昭36） 1962（昭37） 1963（昭38） 1964（昭39） 1965（昭40） 1966（昭41） 1967（昭42） 1968（昭43） 1969（昭44） 1970（昭45） 1971（昭46） 1972（昭47） 1973（昭48） 1974（昭49） 1975（昭50） 1976（昭51） 1977（昭52） 1978（昭53） 1979（昭54） 1980（昭55） 1981（昭56） 1982（昭57） 1983（昭58） 1984（昭59） 1985（昭60） 1986（昭61） 1987（昭62） 1988（昭63） 1989（昭64/平1） 1990（平2） 1991（平3） 1992（平4） 1993（平5） 1994（平6） 1995（平7） 1996（平8） 1997（平9） 1998（平10） 1999（平11） 2000（平12） 2001（平13） 2002（平14） 2003（平15） 2004（平16） 2005（平17） 2006（平18） 2007（平19） 2008（平20） 2009（平21） 2010（平22） 2011（平23） 2012（平24） 2013（平25） 2014（平26） 2015（平27） 2016（平28） 2017（平29） 2018（平30） 2019（平31/令1） 2020（令2） 2021（令3） 年/year
学部・学科・研究科／特選＊必須 Faculty / Department ---選択--- 文学部 / Faculty of Letters 経済学部 / Faculty of Economics 法学部 / Faculty of Law 商学部 / Faculty of Business and Commerce 医学部 / School of Medicine 工学部 / Faculty of Engineering 理工学部 / Faculty of Science and Technology 総合政策学部 / Faculty of Policy Management 環境情報学部 / Faculty of Environment and Information Studies 看護医療学部 / Faculty of Nursing and Medical Care 薬学部 / Faculty of Pharmacy 文学研究科 / Graduate School of Letters 経済学研究科 / Graduate School of Economics 法学研究科 / Graduate School of Law 社会学研究科 / Graduate School of Human Relations 商学研究科 / Graduate School of Business and Commerce 医学研究科 / Graduate School of Medicine 工学研究科 / Graduate School of Engineering 理工学研究科 /Graduate School of Science and Technology 政策・メディア研究科 / Graduate School of Media and Governance 健康マネジメント研究科 / Graduate School of Health Management 薬学研究科 / Graduate School of Pharmaceutical Sciences 経営管理研究科 / Graduate School of Business Administration システムデザイン・マネジメント研究科 /Graduate School of System Design and Management メディアデザイン研究科 / Graduate School of Media Design 法務研究科（法科大学院） / Law School 看護短大 高等部 医学専門部 獣医畜産学校 理財科 特選
◆塾員情報の取り扱いについて◆（→塾員情報の取り扱いについて：PC版） ※１「住所」「電話番号（ご自宅）」「勤務先」につき、「提供可」の場合は、各種三田会・クラス会・ゼミ同窓会に対し、所定の手続きの上で情報を提供します。「提供不可」の場合は提供いたしません。 ※２「勤務先」につき、2014年9月以降の卒業生についてのみ、塾生の就職活動に際し、「OB/OG訪問への協力可」かつ「卒業・修了年度から10年以内」の場合、「氏名・卒年・学部・学科・性別・勤務先名等」を塾生へ提供します。 住所・電話番号の情報は提供いたしません。また、「提供不可」の場合は一切の情報を提供いたしません。 ◆Privacy Policy◆ ※１If you choose “Disclose” in the “Address,” “Phone number (home),” and “Place of employment” fields, these details will be made available to the various Mita-kai, class alumni groups, and seminar alumni groups following the prescribed procedures. If you choose “Do not disclose,” these details will not be shared. ※2 “Place of employment” (Only for those who graduated in September 2014 or after): If you graduated within the last 10 years and are happy to have current students visit you to offer them career advice, please choose “Disclose.” We will share your name, year of graduation, faculty, department, sex, and place of employment with the students. We will not share your address and telephone number. If you choose “Do not disclose,” we will not share any of your details.
住所：郵便番号 Postal Code （ex:1088345） 住所：自宅 Address 市区町村名/海外住所1＊必須 City or Town/Overseas address1 （ex:港区三田/ex:3 College Road #111） 番地/海外住所2（半角）＊必須 Street number/Overseas address2 （ex:2-15-45-101/ex:Purchase） 建物名/海外住所3 Name of building/Overseas address3 （ex:諭吉マンション/ex:NY 10577 USA） 三田会等への情報提供 提供可（Disclose）　提供不可（Do not disclose）
電話番号（半角）＊必須 Phone Number （ex:03-1234-5678） 三田会等への情報提供 提供可（Disclose）　提供不可（Do not disclose）
勤務先・職業 「株式会社」等は入力不要です。なしの方は「なし」と入力してください。 Company Name / Current Occupation 三田会等への情報提供 提供可（Disclose）　提供不可（Do not disclose）
◆義塾からの送付物◆ Mail from University 送付不可を希望される場合は、「送付不可」欄にチェックをしてください。 ※「送付不可」の場合、評議員選挙投票用紙など義塾から特にお知らせしたい送付物を除き、原則として義塾からのお知らせはお送りいたしません。 If you do not wish to If you do not wish to receive any mail from us, please select “Do not send.” “Do not send,” in principle, we will not send you any mail. However, we will send you important letters, such as voting papers for electing the Board of Councillors. 送付可（Request）　送付不可（Do not send）
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