三田キャンパス 研究活動シンポジウム等支援申請フォーム

三田キャンパス　研究活動シンポジウム等支援申請希望者は下記のフォームに必要事項をご入力の上、「送信内容の確認」ボタンをクリックしてください。 応募要項を再度参照したい場合は こちらからご覧ください。

応募締切：シンポジウム等開催日の1ヶ月前までに申請してください。
採否回答：申請受付後２週間以内を目処に申請者本人に通知します。

■注意事項

• このブラウザ画面で一度申請処理が完了している場合、このブラウザ画面からでは申請処理が行えません。
• 続けて申請処理を行う場合は、全てのブラウザを閉じてから新しいブラウザ画面を立ち上げて申請処理を行ってください。
• 文字化けを防ぐため、半角カタカナ・特殊文字・機種依存文字は使用しないでください。

※印のついている項目は、必須項目です。必ずご入力ください。

1.　申請者

教職員番号 ※	[半角数字]
氏名 ※
職名（所属） ※	（例：教授（文学部））
連絡先	塾内便宛先（研究室名） ※ メールアドレス ※ [半角英数記号] メールアドレス確認（再入力） ※ [半角英数記号] 内線 ※ [半角数字] 外線 [半角数字]電話番号にハイフンは入れないでください。

2.　申請シンポジウム等名称

申請するシンポジウム等名称 ※
シンポジウム等に関する情報 ※ 開催日時、場所、予想される参加人数等、シンポジウム等の目的も含め、簡単にご記入ください。	（例：日時：○年○月○日～○月○日、10時～17時 場所：慶應義塾三田キャンパス北館ホール 参加人数：約○名（学内○名、学外○名） 内容：学外研究者も参加する、○○研究に関するシンポジウム。）
所属部門長の承認の有無 ※	有　無
※申請するシンポジウム等の資料（開催案内のちらしやパンフレット等）があれば、こちらからアップロードしてください。

3.　謝金の使途及び雇用計画等

雇用人数 ※	名　[半角数字]
雇用日程及び時間 ※	（例：○月○日、9時～17時）
主な業務内容 ※	（例：シンポジウム等当日の会場設営、受付、資料配布など。）
申請総額及び内訳 ※	円 [半角数字] 内訳　（簡単に内訳をご記入ください。） （例：時給○○円×○h×○人＝総額○○円） 補助回数：お一人につき、年度内一回限りの利用を原則としますが、二回目以降のご利用を希望する場合、学術研究支援三田担当にご相談ください。 補助金額：一申請あたり50,000円を上限とします。　スタッフ1名あたりの単価は、本学「公的資金の支出に関する規則」（平成19年2月20日制定、平成28年2月16日改正）等の塾内関係諸規則で定める謝金基準の内、「シンポジウム等用務」に示す額とします（基準額を超えての支給を希望する場合は、依頼予定の用務内容等を含め、事前に学術研究支援三田担当にご相談ください）

4.　申請理由・期待される効果

申請理由 ※
期待される効果 ※

5.　その他

その他、特記すべき事項がございましたらご記入ください。

本支援を受けたシンポジウム等に関しては、開催後、簡単な開催報告（参加人数や、どういった参加者がいたかなど）をお願いしております。
シンポジウム等開催日より一ヶ月以内を目処に、学術研究支援三田担当（mitaken-all[at]adst.keio.ac.jp）まで、メールでのご報告をよろしくお願いいたします。

お知らせいただいた個人情報は「慶應義塾個人情報保護基本方針」に則り、適正に取扱います。

• 申請フォーム
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