工場見学(2019) 申込フォーム


・申込フォームが利用できない場合は、以下までご連絡ください。
  慶應義塾大学理工学部学生課学事担当 045-566-1463
  受付時間:(月)~(金)9:00~16:45(祝祭日除く)

※登録いただいたメールアドレス(携帯、PC)に登録完了メールが配信されます。
 ドメイン指定をされている方は、@adst.keio.ac.jpからのメールを受信できるようご変更をお願いします。


(1) お名前(漢字で入力 例:慶應 太郎)

   お名前(全角カタカナで入力 例:ケイオウ タロウ)


(2) 生年月日(半角で入力)
西暦

(3) 性別(半角で入力)


(4) 学籍番号(半角で入力 例:60000000)


(5) 学科名


(6) 学年


(7) 希望コース
        第1希望 

        第2希望 

        第3希望 

        第4希望 

        第5希望 

※A班(宿泊)・B班(日帰り)より、第5希望までの班名を記入して下さい。

※締め切りは11月29日(金)17:00までとします。(遅刻者対象)
        
※諸事情により、見学先・日程等が変更になる場合があります。
        
(8) 連絡先電話番号(携帯) ※半角で入力してください(例: 090-0000-0000)


(9) メールアドレス(携帯) ※半角で入力してください
        

確認のため、もう一度入力してください


(10) メールアドレス(PC) ※半角で入力してください
※工場の資料や地図をメールでお送りする場合があります。添付ファイルを開くことのできるアドレスを入力してください。         

確認のため、もう一度入力してください


(11) 備考欄